借鑒“駕照扣分”模式，醫?；饘⒈O管到人

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“近年來，醫?；鸨O管力度不斷加大，但定點醫藥機構違法違規使用醫?；鸬男袨?，依然是屢查屢犯、屢禁不止。”國家醫保局副局長顏清輝在該部門今天上午召開的新聞發布會上說，傳統監管模式只能處罰到醫藥機構，無法監管到人、處罰到人，這是導致上述現象的重要原因，傳統監管模式既讓少部分違法違規人員有恃無恐，對遵紀守法者也不公平。

(資料圖片僅供參考)

為了解決這個問題，近日，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發了《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。顏清輝說，《指導意見》的出臺是借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫藥機構相關責任人進行記分警示教育，以達到約束醫務人員自覺遵守診療規范，維護基金安全的目的。

顏清輝表示，《指導意見》明確了管理目標、基本原則、記分標準、懲戒措施和監督管理等關鍵環節，這是醫?；鸨O管長效機制建設的一個標志性成果。

“通過建立醫保支付資格管理制度，將監管觸角延伸至具體責任人，對違規責任人進行記分管理，突出了監管的精準性，讓違規者付出應有的代價，能有效遏制醫?；馂E用的現象。同時，這也是對遵規守法的醫藥相關人員的保護。”顏清輝說。

根據定點醫藥機構與醫保經辦機構簽訂的服務協議，在這家定點醫藥機構涉及醫?；鹗褂玫南嚓P人員就獲得醫保支付資格(不涉及行政許可準入和事前備案)，同時也納入醫保監管范圍。相關人員主要包括兩大類：一是醫院相關人員，包括為參保人提供服務的醫療類、護理類、技術類的相關衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員;二是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經營許可證上的主要負責人。

相關人員自然年度內記分達12分，將終止醫保支付資格。在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10—12分。

一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1—6個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算(急救、搶救除外)。一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案;一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

一旦在一家定點醫藥機構被暫?；蚪K止醫保支付資格，在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。在一個區域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區域聯動。

在《指導意見》征求意見的過程中，有醫務人員擔心處理面過大，影響正常診療行為。國家醫保局監管司司長顧榮在發布會上表示，針對醫務人員擔心的問題，《指導意見》進行了優化，“我們將記分的范圍限定在所在機構，受到行政處罰或受到相對較重的協議處理之后，才對相關的責任人員予以記分。采用這樣的處理方式有著比較嚴格的程序，處理面也相對較小，這樣就可以避免記分過于寬泛，防止處理面過大。”

此外，《指導意見》還堅持“是誰的問題就處理誰，防止誤傷”“采取梯度式記分方式，區分性質，分類處置”“暢通異議申訴的渠道，健全爭議處理機制”等方式避免處理范圍擴大。

上海是我國較早試點醫保支付資格管理制度的地區。上海醫保局副局長張超介紹，上海按照記分預先告知、記分復核、記分決定、離崗培訓，暫停支付資格等環節，規范整個記分管理流程。同時為了有效維護相關人員的合法權益，如果對記分處理有異議，可以向醫保部門提出復核申請，醫保部門需要按照規定進行復核，復核以后還需將結果告知相關人員。

2023年，上海醫保部門對于嚴重違規的4名醫保醫師和2名醫保藥師實行了暫停醫保支付結算的處理，“處理范圍也比較有限，但是對于違法違規行為起到了較強的威懾效用。”張超說。

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