生活中難免磕磕絆絆、小摔小跌。對年輕人來說，這或許不算什么大事，在哪里跌倒就在哪里爬起來；可對老年人來說，也許一次摔倒就會引起其他并發癥，甚至危及生命。后期由此引發的保險理賠糾紛，在我市也并非個例。
昨日，鄞州法院通報一起案件，一位老人因意外摔傷致骨折，引發重癥肺炎不幸過世，可當家屬拿著保險單向保險公司申請理賠時，卻遭到拒絕。最終，法院經審理，判定保險公司支付保險金30萬元。
保險公司緣何拒賠？法院判決賠償的依據是什么？近因原則的適用規則有哪些？記者就此進行了深入采訪。
老人意外摔傷離世
保險公司卻拒絕理賠
去年11月，楊女士在保險業務員的推薦下，為自己年滿70周歲的母親購買了一份意外傷害保險，保險金額為30萬元。保險合同約定，被保險人在意外傷害事故發生之日起180日內因該意外傷害導致身故的，保險公司將按保險金額給付意外身故保險金。
楊女士原本只是買個心安，不曾想半年后，母親在家中不小心摔了一跤，這一跤摔得可不輕，送醫院后被診斷為左股骨頸骨折。更令人悲痛的是，老人在手術治療后因重癥肺炎致呼吸心搏驟停，經搶救無效死亡。
悲傷過后，楊女士想起曾為母親購買了意外傷害保險，遂向保險公司提出理賠。不料，保險公司卻以老人死亡的直接原因系重癥肺炎并非意外摔傷為由，拒絕理賠。于是，楊女士一紙訴狀，將保險公司訴至鄞州法院。
基于近因原則
法院判定應當理賠
“確認保險公司保險責任承擔與否，關鍵要看保險事故發生原因是否屬于保險承保范圍。對本案而言，關鍵在于確認保險事故發生的原因是意外摔傷骨折還是重癥肺炎?！背修k法官解釋，這就涉及意外傷害保險中近因原則的適用。
所謂近因原則，是指判斷風險事故與保險標的損害之間的因果關系，從而確定保險賠償責任的一項基本原則。近因是指在風險和損害之間，導致損害發生的最直接、最有效、起決定性作用的原因，而不是指時間上或空間上最近的原因。
楊女士母親在保險期間內因意外摔傷導致骨折并進行治療，后引起并發癥重癥肺炎，致呼吸心臟停搏，經搶救無效死亡。從死亡原因表面上看，似乎重癥肺炎系本案保險事故發生的原因。但從近因原則分析，重癥肺炎系因意外摔傷骨折事故所導致，該病癥是老年人骨折后臥床缺乏活動的一種并發癥，可見老人意外摔傷是造成本案保險事故發生最直接的、起決定性作用的原因，對本案保險事故的發生與死亡結果的形成具有直接的因果關系。故楊女士母親死亡的近因仍為意外摔傷，保險公司應當承擔相應保險責任。
據此，法院支持了楊女士的訴訟請求，判決被告保險公司支付原告楊女士保險金30萬元。目前，該案判決已生效，保險公司已經履行生效判決確定的義務。
近因原則的適用
主要有兩種情況
在我國現行保險法中，雖未直接規定近因原則，但司法實踐中，近因原則已成為判斷保險人是否應當承擔保險責任的一個重要標準。
那么，近因原則的適用規則有哪些？法官解釋，主要有兩種情況，一種是損失由單一原因所致，一種是損失由多種原因所致。
若保險標的損失由單一原因所致，則該原因即為近因。若該原因屬于承保風險，則保險人應負保險賠償責任；反之，若該原因屬于除外風險或未保風險，則保險人不負保險賠償責任。
若保險標的損失系兩個或兩個以上的原因所致，則應區別分析。
首先，在多項原因連續發生致損的情形中，各種原因持續不斷發生，后因是前因直接的、必然的結果，是前因的合理自然延續。在這種情況下，致損的原因之間存在著因果關系，其最先發生并造成一連串事故的原因即是近因。連續發生的多項原因中含有除外風險或未保風險，若前因是承保風險，后因是除外風險或未保風險，保險人負全部保險責任；若前因是除外風險或未保風險，后因是承保風險，保險人不負保險責任。如跌倒后致腦出血不治身亡，跌倒為死亡的近因；反之，若腦出血后致跌倒不治身亡，則腦出血為死亡的近因。因疾病不屬意外傷害保險的承保風險，前種情形賠，后種情形則不賠。
其次，在多項原因同時發生致損的情形中，在造成損失的整個過程中，多個原因同時存在，相互之間沒有前后繼起的關系。在時間上，多個原因可能有先有后，但在作用于保險標的而導致損害結果發生的時點上同時存在。在此情形下，近因是效果上最接近于損失，而不是時間上最接近于損失的原因。這種情況較為復雜，要區分是否是保險風險和除外風險或未保風險，若多種原因均屬承保風險，保險人負全部保險責任。若多種原因中既有保險風險又有除外風險或未保風險，則應嚴格區分，不能區分的，因均具有一定可能性，則可按比例分攤。
第三，在多項原因間斷發生致損的情形中，幾種原因相繼發生，但其因果鏈由于新介入原因而中斷。若這種新介入原因具有現實性、決定性和有效性，則在此之前的原因就被新介入原因所取代，變成遠因而不被考慮，新介入原因則成為近因。如被保險車輛在暴雨導致的積水路面涉水行駛，強行啟動發動機導致發動機受損，近因是強行啟動發動機，因暴雨并不必然導致發動機受損，故不是近因。
記者董小芳通訊員劉志剛
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