重疾險、醫療險雙雙迎來(lái)重要變革

近日，重疾險、醫療險雙雙迎來(lái)重要變革。

3月31日，中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )(下稱(chēng)“保險業(yè)協(xié)會(huì )”)發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版(征求意見(jiàn)稿)》(下稱(chēng)“規范修訂版”)，并于近期向行業(yè)開(kāi)展征求意見(jiàn)工作。

4月2日，銀保監會(huì )發(fā)布《關(guān)于長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品費率調整有關(guān)問(wèn)題的通知》(下稱(chēng)《通知》)，長(cháng)期醫療險產(chǎn)品相關(guān)細則正式落地。

銀保監會(huì )有關(guān)負責人表示，《通知》通過(guò)細化費率調整的相關(guān)規定，解決了困擾醫療保險發(fā)展的制度障礙，明確傳達了鼓勵發(fā)展長(cháng)期醫療保險的積極信號，將有利于促進(jìn)長(cháng)期醫療險的健康發(fā)展，更好地保障消費者權益。

而重疾險疾病定義的修訂，無(wú)論對險企還是消費者，都將是一大福音。比如，將甲狀腺按照輕重程度分級理賠，可在一定程度上降低重疾險賠付率，很大可能會(huì )使行業(yè)重疾險保費下降，消費者將直接受益，險企設計產(chǎn)品也將更靈活。

1 重疾四大變化

總結起來(lái)，最新重疾定義主要有四大變化：

·首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

·將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

·擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎臟病等疾病定義。

·甲狀腺未剔除，根據疾病嚴重程度進(jìn)行分級，并按照輕重程度進(jìn)行分級理賠。

為何要對重疾險定義進(jìn)行修訂?

據了解，2007年，保險業(yè)協(xié)會(huì )與中國醫師協(xié)會(huì )聯(lián)合發(fā)布現行規范，對于促進(jìn)重大疾病保險快速發(fā)展，提升消費者對重大疾病保險的認識、保護消費者權益起到重要作用。但隨著(zhù)醫學(xué)臨床診斷標準和醫療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，現行規范中的部分內容已不能滿(mǎn)足當前行業(yè)發(fā)展和消費者的需求，因此需要加以修訂和完善。

就市面上現有的重疾險產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，重疾險保障疾病分輕、中、重，還可多次給付。重疾險疾病種類(lèi)也動(dòng)輒80種、甚至100種以上。

保險業(yè)協(xié)會(huì )有關(guān)負責人介紹稱(chēng)，此次重疾定義修訂主要運用大數據分析等科技手段，結合人工驗證審核，對行業(yè)約2900款重疾產(chǎn)品、超過(guò)3億條相關(guān)承保理賠數據進(jìn)行了多維度精細化測算分析，對保險事故原因、病種分型、惡性腫瘤分期等進(jìn)行了分類(lèi)統計，并參考《中國衛生健康統計年鑒》等權威數據源，建立了保險業(yè)首個(gè)重大疾病評估模型，對疾病的“重大”程度進(jìn)行科學(xué)量化分析。

同時(shí)開(kāi)展了國際比較，廣泛借鑒國際保險市場(chǎng)經(jīng)驗。收集超過(guò)20個(gè)國家和地區保險市場(chǎng)的重大疾病定義標準，重點(diǎn)選擇了英國、韓國等代表市場(chǎng)，對現行規范中的疾病定義進(jìn)行詳細的對比分析。還建立了行業(yè)聯(lián)動(dòng)工作機制，加強內部調研，綜合行業(yè)經(jīng)驗和醫學(xué)權威標準，形成規范修訂版初稿，并通過(guò)行業(yè)內論證。此外，組織了11家三甲醫院多學(xué)科醫學(xué)專(zhuān)家學(xué)者，先后召開(kāi)3輪醫學(xué)專(zhuān)家論證會(huì )，確保符合醫學(xué)最新實(shí)踐，今年1月，規范修訂版通過(guò)了醫學(xué)專(zhuān)家評審。

2 甲狀腺癌依然在列

上述有關(guān)負責人指出，截至目前，本次重疾定義修訂的成果包括三個(gè)方面：

一是優(yōu)化分類(lèi)，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

該負責人表示，通過(guò)科學(xué)分級，一方面充分適應了醫學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過(guò)去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學(xué)合理;另一方面，也適應重大疾病保險市場(chǎng)發(fā)展實(shí)際，對目前市場(chǎng)較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標準，規范市場(chǎng)行為。

二是增加病種數量，適度擴展保障范圍?；谥卮蠹膊≡u估模型，量化評估重大程度，并結合定義規范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

其中，3種新增的重度疾病類(lèi)型包括嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎。3種新增的輕度疾病則為上述3種核心疾病對應的3種輕度疾病，即輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥。

三是擴展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內涵。根據最新醫學(xué)進(jìn)展，擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎臟病等疾病定義。

此次修訂并未剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進(jìn)行了分級，并按照輕重程度進(jìn)行分級賠付。

根據最新醫學(xué)實(shí)踐，科學(xué)劃分疾病等級，合理區分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個(gè)重要突破。如對惡性腫瘤，引入了世界衛生組織WHO的惡性腫瘤形態(tài)學(xué)標準ICD-O-3，并根據美國癌癥聯(lián)合會(huì )(AJCC)最新版TNM分期系統，以及國家衛健委下發(fā)的惡性腫瘤診療規范，結合疾病生存率、醫療費用等測算分析研究，將惡性腫瘤按照嚴重和輕度進(jìn)行了分級。

在現行規范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據上述分級原則，納入了規范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素細胞瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚癌、TNM分期為T(mén)1N0M0的前列腺癌等疾病。

“從這一角度來(lái)說(shuō)，對消費者的保障更加全面了。”上述有關(guān)負責人說(shuō)。

3 減少理賠爭議

根據最新醫學(xué)實(shí)踐，規范修訂版放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規定的必須“實(shí)施了開(kāi)胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施切開(kāi)心臟”，切實(shí)提升了消費者的保障權益。

規范修訂版還盡可能采用可以量化的客觀(guān)標準或公認標準、減少主觀(guān)判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明。如對惡性腫瘤分級，現行規范僅參考了世界衛生組織(WHO)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國際統計分類(lèi)》(ICD)的惡性腫瘤類(lèi)別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織(WHO)《國際疾病分類(lèi)腫瘤學(xué)專(zhuān)輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)標準，使定義更加準確規范，最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義。

規范修訂版在描述上也更加規范統一。如在人體損傷標準相關(guān)內容上，對現行規范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權威，更統一，消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

本次征求意見(jiàn)將先行對保險業(yè)內進(jìn)行意見(jiàn)征求，并根據反饋意見(jiàn)進(jìn)行完善。在完成行業(yè)意見(jiàn)征求后，將聯(lián)合相關(guān)機構，面向全社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)。

接下來(lái)，還將根據業(yè)內外反饋意見(jiàn)進(jìn)一步完善規范修訂版內容，做好規范修訂版的最終評審、發(fā)布和實(shí)施相關(guān)工作，并建立和完善重疾定義規范的長(cháng)效工作機制。

4 偏向長(cháng)期醫療險

醫療險這邊也更多偏向了長(cháng)期醫療險。

數據顯示，2019年，醫療保險原保險保費收入2442億元，同比增長(cháng)32%，高于行業(yè)總保費增速約20個(gè)百分點(diǎn)，占健康險總保費的34.6%。但從期限來(lái)看，絕大部分為1年期業(yè)務(wù)，長(cháng)期醫療險產(chǎn)品較少，不能有效滿(mǎn)足人民群眾長(cháng)期健康保障需求。

2019年11月，銀保監會(huì )發(fā)布《健康保險管理辦法》，規定保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品進(jìn)行費率調整，其主要目的是引導保險公司開(kāi)發(fā)銷(xiāo)售長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品，這既能有效解決短期醫療險因產(chǎn)品停售等原因無(wú)法續保的問(wèn)題，同時(shí)也符合國際通行做法。

事實(shí)上，對長(cháng)期保險產(chǎn)品的費率進(jìn)行調整在我國尚屬新鮮事物，但從國際市場(chǎng)來(lái)看已相對成熟，特別是在醫療保險領(lǐng)域，已成為美國、英國、韓國、香港等多個(gè)國家和地區的普遍做法。因此，《通知》制定過(guò)程中，銀保監會(huì )也廣泛征求各方面意見(jiàn)，充分借鑒了國際經(jīng)驗。

《通知》稱(chēng)，保險公司開(kāi)發(fā)設計費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品，僅限于以自然費率定價(jià)，且保險期間超過(guò)一年，或者保險期間雖不超過(guò)一年但含有保證續保條款的醫療保險產(chǎn)品。費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品名稱(chēng)應當包含“××醫療保險(費率可調)”字樣。

記者了解到，自然費率與被保險人的年齡呈正比的關(guān)系，也就是說(shuō)費率會(huì )隨著(zhù)被保險人年齡的增長(cháng)而增長(cháng)，年齡越大保費就越貴。自然費率是根據各個(gè)年齡段對應的患病率、死亡率來(lái)確定的，人類(lèi)隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，身體素質(zhì)可能會(huì )隨之下降，出險的幾率也較大。

法再保險壽險市場(chǎng)部總經(jīng)理李用虎告訴《國際金融報》記者，自然費率多出現在短期保險產(chǎn)品中，在健康險產(chǎn)品中，一年期重疾險、醫療險基本都是采用自然費率，而長(cháng)期重疾險基本都是采用的均衡費率(即投保后每年需交的保費都是一樣的)。

5 不得實(shí)行差別化費率調整

《通知》同時(shí)規定，保險公司開(kāi)發(fā)銷(xiāo)售費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品，應當制定長(cháng)期醫療保險費率調整辦法，明確費率調整的觸發(fā)條件、內部決策機制和工作流程。

費率調整的觸發(fā)條件應當清晰、客觀(guān)，具體可包括實(shí)際賠付情況、醫療通脹情況、國家醫保政策的重大變化等。保險公司應當在公司網(wǎng)站“公開(kāi)信息披露”專(zhuān)欄“專(zhuān)項信息”欄目下設“長(cháng)期醫療保險”子欄目，披露費率調整辦法，費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品名稱(chēng)、上市銷(xiāo)售日期，以及歷次費率調整情況等信息。

此外，長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品應當以單個(gè)產(chǎn)品為單位進(jìn)行費率調整。首次費率調整時(shí)間應當不早于產(chǎn)品上市銷(xiāo)售之日起滿(mǎn)3年，每次費率調整的時(shí)間間隔不得短于1年。

保險公司也不得因為單個(gè)被保險人身體狀況的差異實(shí)行差別化費率調整政策。

此外根據《通知》，保險公司銷(xiāo)售費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品，應當向投保人提供產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。并在投保單中約定投保人接受費率調整信息的方式。

產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)應當包括但不限于以下內容：

1.風(fēng)險提示。在產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)顯著(zhù)位置用比正文至少大一號的黑體字提示該產(chǎn)品為費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品，在保險期間或保證續保期內費率可能調整。

2.保險責任及責任免除。

3.費率調整依據、流程，以及投保人獲知相關(guān)信息的途徑。

4.產(chǎn)品上市銷(xiāo)售時(shí)間、首次費率調整時(shí)間、后續費率調整的最短時(shí)間間隔以及每次費率調整上限。

5.投保人對于費率調整的權利、義務(wù)。

6.以案例形式演示本產(chǎn)品提供的保障，以及投保人可能面臨的各年度費率調整情況。其中，費率調整演示可以區分不同費率調整情形，但至少應當包括以條款約定的費率調整上限進(jìn)行演示的情形。

《通知》還規定保險公司應當在公司網(wǎng)站披露費率調整辦法和相關(guān)產(chǎn)品信息，并對費率調整情況進(jìn)行公示。對于每一次費率調整，保險公司應當以投保單中約定的方式通知投保人。

另外，消費者在選購商業(yè)醫療保險產(chǎn)品時(shí)，應該注意哪些方面?銀保監會(huì )有關(guān)負責人提出了三點(diǎn)建議：一是根據自身基本醫療保險情況選擇適合的保險產(chǎn)品。建議消費者購買(mǎi)此類(lèi)產(chǎn)品時(shí)重點(diǎn)關(guān)注保險條款相關(guān)情況，同時(shí)也不建議重復購買(mǎi)此類(lèi)產(chǎn)品。二是根據自身情況選擇購買(mǎi)短期醫療保險產(chǎn)品或者長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品。三是關(guān)注等待期、免賠額、保險責任、責任免除以及費率調整等涉及自身權益的重要事項，并在投保時(shí)如實(shí)告知自身健康狀況。

( 羅葛妹 唐燁 )

標簽： 醫療險